Penggunaan Obat pada Penderita Gangguan Ginjal

Ada suatu kasus begini, seorang pasien laki-laki 67 tahun diketahui mengalami gagal ginjal dan selalu menjalani hemodialysis selama beberapa tahun. Suatu ketika dia diopname karena mengalami refluk-esophagus setelah menjalani sebuah operasi. Gejala ini mengakibatkan dimulainya terapi dengan pemberian cimetidin. Pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal, dosis cimetidin diturunkan menjadi separuhnya.

Tiga hari kemudian, pasien menunjukkan gejala pusing dan seperti orang kebingungan. Diagnosis awal adalah pasien mengalami dimensia akibat proses hemodialisis dan dokter memberitahukan kepada keluarga pasien bahwa hemodialysis akan segera dihentikan. Pada sesi konseling, juga disarankan bahwa pemberian cimetidin juga dihentikan. Dua hari kemudian, pasien mengalami kondisi “gawat” dan dibawa ke rumah sakit dan menjalani terapi hemodialisis.

Dari cerita kasus tersebut kita dapat memberikan suatu analisis dan kesimpulan bahwa jenis penyakit tertentu memang bisa mempengaruhi respon obat. Maknanya bahwa klinisi harus berupaya semaksimal mungkin untuk memperoleh informasi mengenai penderita untuk tujuan penyesuaian dosis individual. Hal ini karena parameter seperti penyakit terdahulu, usia, jenis kelamin dan berbagai faktor lainnya akan mempengaruhi efek farmakodinamik suatu obat terhadap pasien. Selain itu, berbagai faktor dapat mempengaruhi farmakokinetik obat seperti absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi.

Kemunduran fungsi ginjal merupakan satu dari tiga faktor yang sering diabaikan oleh klinisi yang dapat mengakibatkan “prescribing error”, sehingga pada kasus seperti diatas diperlukan penyesuaian dosis. Penilaian fungsi ginjal tidak cukup hanya dengan mengukur kadar creatinin serum, akan tetapi banyak para klinisi melupakan untuk mengukur clearens creatinin (parameter yang mempengaruhi kadar obat dalam darah. 

Mekanisme Ekskresi Obat Melalui Ginjal  

- Filtration and concentration

- Glomerular filtration 

- Turbular reabsorption            - Active secretion
  

Jenis Kerusakan Ginjal

1. Abnormalitas Fungsi glomerular  
2. Glomerular desease  
3. Abnormalities of Glomerular Permselectivity and Nephrotic Syndrome 
4. Interstinal nephritis 
5. Gagal Ginjal Akut  
6. Gagal Ginjal Kronis

Efek Penyakit Ginjal Terhadap Eliminasi Obat

•      Clearens total (CLE) dan dosis obat mempengaruhi konsentrasi steady-state (Css) dalam darah

•      Penurunan nilai Clearens total (CLE) akan meningkatkan konsentrasi steady-state (Css) dalam darah

•      Clearens total terdiri dari Clearens renal dan clearens non renal

•      Clearens renal digambarkan oleh clearens creatinin.  Untuk pria, clearens kreatinin dapat diukur dengan persamaan :

Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan cara
(1).  Memperkecil dosis
(2).  Memperpanjang jarak interval

Pengaruh Penurunan Fungsi Ginjal terhadap Non-Renal Metabolisme

Pada umumnya obat yang diekskresikan melalui ginjal adalah dalam bentuk metabolit.

Implementasinya adalah kerusakan ginjal akan berpengaruh pada jumlah metabolit, yang mungkin akan memberikan efek farmakologi tertentu, sedang pengaruhnya tergantung dari jalur metabolisme.

Efek Penyakit Ginjal terhadap Distribusi

• Kerusakan ginjal terkadang ditandai dengan ditemukannya protein di dalam urin (ureimia)

• Kerusakkan ginjal mempengaruhi ikatan obat pada protein plasma, dengan cara:

1.    Menurunkan jumlah albumin.

2.    Perubahan struktur pada sisi ikatan protein plasma.

3.    Terdesaknya obat dari sisi ikatan karena adanya senyawa lain yang gagal di ekskresikan melalui ginjal.

• Penurunan jumlah albumin akan meningkatkan volume disribusi (Vd)Contoh :  terjadinya perubahan profil distribusi phenitoin pada penderita yang mengalami kemunduran fungsi ginjal.

• Pada beberapa kasus, ikatan obat pada protein jaringan juga akan terpengaruh.

Efek Penyakit Ginjal terhadap Absorbsi Obat

Secara umum bioavailabilitas pada kebanyakan obat tidak terpengaruh oleh keruskkan ginjal. Namun demikian, ada penelitian lain yang menyebutkan adanya penurunan kecepatan absorbsi d-xylosa (0.555/jam) pada pasien dengan gagal ginjal kronis dan 1.03/jam pada pasien normal.  Jumlah d-xylosa yang diabsorpsi juga lebih sedikit (48.6% Vs. 69.4%). Penelitian lain lagi juga menyebutkan terjadinya pengurangan bioavailabilitas furosemid dan pindolol pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.

Penyesuaian Dosis pada Penderita Gangguan Ginjal

•      Terapi obat secara individual harus dilakukan pada penderita dengan gangguan ginjal. Umumnya, penyesuaian dosis di dasarkan pada clearence creatinin.

•      Penyesuaian dosis lebih kompleks untuk obat yang terlalu cepat dimetabolisme atau obat-obatan yang mengalami perubahan pada ikatannya dengan protein akibat keadaan gagal ginjal.

•      Penyesuaian regiment dosis yang optimal tergantung pada keakuratan hubungan parameter farmakokinetik obat dan parameter fungsi ginjal dan juga tergantung pada penilaian yang akurat terhadap sisa fungsi ginjal yang masih baik.

Beberapa parameter yang harus difahami dalam penyesuaian dosis individual antara lain :

Kode	Uraian	Ket.
Scr	kadar serum creatinin	normal : 0.5 – 1.2 mg/dL
CLcr	jumlah creatinin yang dibersihkan dari darah tiap menit	normal : 120 mL/min
k	tetapan kecepatan eliminasi
fe	jumlah obat dalam bentuk utuh(parent drugs) yang dieliminasi melalui ginjal
Q	Faktor penyesuaian	(0 - 1)
KF	rasio CLcr pasien terhadap CLcr normal
CLPT	total body clearens pasien
CLnorm	total body clearens orang normal
τf	interfal pemberian obat (jam) pada pasien gagal ginjal
τn	interfal pemberian obat (jam) pada orang normal